Pflegebedürftig i.S.v. § 14 Abs. 1 SGB XI bzw. § 61 SGB XII sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Der Hilfebedarf muss durch eine Krankheit oder Behinderung verursacht sein. Entsprechend des Umfanges des Hilfebedarfs wird zwischen den Pflegestufen I – III differenziert. Je nach der Pflegestufe unterscheidet sich die Höhe der gewährten Leistung.

Pflegestufe I:
Erhebliche Pflegebedürftigkeit i.S.d. Pflegestufe I liegt vor, wenn mindestens einmal täglich ein Hilfebedarf bei mindestens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) erforderlich ist. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden. Der wöchentliche Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 46 Minuten entfallen müssen.

Pflegestufe II:
Schwerpflegebedürftigkeit i.S.d. Pflegestufe II liegt vor, wenn mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten ein Hilfebedarf bei der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) erforderlich ist. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden. Der wöchentliche Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 120 Minuten entfallen müssen.

Pflegestufe III:
Schwerstpflegebedürftigkeit i.S.d. Pflegestufe III liegt vor, wenn der Hilfebedarf bei der Grundpflege so groß ist, dass er jederzeit gegeben ist und Tag und Nacht (rund um die Uhr) anfällt. Zusätzlich muss die pflegebedürftige Person mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der wöchentliche Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) mindestens vier Stunden entfallen müssen.

Nachdem von Ihnen ein Antrag auf Leistungen bei Ihrer Pflegekasse gestellt worden ist, vergibt diese einen Auftrag zur Erstellung eines Gutachtens an den MDK. Von dort erfolgt in der Regel eine Einzelfallbegutachtung, zu der es empfehlenswert ist, sich entsprechend auf diese vorzubereiten; z.B. aktuelle Befundberichte dem MDK vorzulegen, den entsprechenden Hilfebedarf zu skizzieren und die Personen, die einem behilflich sind, zu benennen bzw. diese zu der Begutachtung mit hinzuzuziehen. Auf Grundlage des Gutachtens des MDK – insoweit ist zu empfehlen, sich eine Kopie von diesem zusenden zu lassen – entscheidet die Pflegekasse über Ihren Antrag. Lehnt die Pflegekasse diesen ab, steht Ihnen das Rechtsmittel des Widerspruchs gegen den Bescheid der Pflegekasse zu. Die Widerspruchsfrist beträgt einen Monat. Der Widerspruch ist schriftlich abzufassen und sollte sich nach Möglichkeit detailliert mit den unzureichenden Feststellungen des MDK auseinandersetzen. Gerne sind wir bereit, Sie hierbei zu unterstützen.

Gleiches gilt für den Fall, dass von Ihrer Seite gegen den Bescheid der Pflegekasse Widerspruch erhoben worden ist und diese diesem nicht abgeholfen hat. Für diesen Fall steht Ihnen die Möglichkeit offen, gegen den Widerspruchsbescheid der Pflegekasse innerhalb eines Monats nach Zustellung Klage vor dem zuständigen Sozialgericht zu erheben. Auch bei der Durchführung des Klagverfahrens stehen wir Ihnen gerne beratend und unterstützend zur Seite.

N. Zarnekow